リクエストを送信

リアルカード/ リアル＋（プラス）のいずれかをご選択ください。

ログインで使用するIDです。カード番号やメールアドレスではありません。

カレンダーから日付を選択する際は、年のエリアをタップすると候補が表示されます。例：1990/01/01

旧アカウントに登録されている電話番号

登録したい電話番号

ご利用された日付を選択してください。

ご利用された金額を入力してください。